Tumor trofoblástico de sitio placentario secundario a mola parcial. Reporte de un caso / Placental site trophoblastic tumor secondary to partial mole. Report of a case

Resumen ANTECEDENTES: La enfermedad trofoblástica gestacional es un padecimiento que incluye un grupo de tumores placentarios, consecuencia de una proliferación anormal del tejido del trofoblasto. Se caracteriza por una excesiva elevación de la gonadotrofina coriónica humana que se considera diagnóstica y un predictor pronóstico. CASO CLÍNICO: Paciente de 23 años con hiperémesis gravídica y aumento del tamaño del útero mayor para las siete semanas de gestación y cuantificación de las concentraciones de HGC anormalmente elevadas en comparación con su valor basal. Se descartaron los diagnósticos diferenciales de mola parcial hidatiforme, mola completa y embarazo múltiple. Se concluyó que se trataba de enfermedad trofoblástica gestacional. Se procedió a la evacuación de la cavidad uterina de la que se extrajeron abundantes porciones de tejido ovoconformacional y molariforme. El informe de Patología fue: útero arcuato con tumor de sitio placentario, endometritis crónica, cervicitis con metaplasia escamosa, quiste de Nabot y endometrio proliferativo tardío. CONCLUSIÓN: Puesto que las pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional suelen tener un pronóstico sombrío se sugiere la histerectomía simple para llegar a la curación. Por la agresividad del tumor y resistencia a otros tratamientos es indispensable el monitoreo riguroso semanal de la cuantificación de la HCG.

Abstract BACKGROUND: Gestational trophoblastic disease is a condition that includes a group of placental tumors resulting from abnormal proliferation of trophoblast tissue. It is characterized by an excessive elevation of human chorionic gonadotropin which is considered diagnostic and a prognostic predictor. CLINICAL CASE: 23-year-old patient with hyperemesis gravidarum and uterine enlargement greater than 7 weeks' gestation and abnormally elevated HGC levels compared to baseline. The differential diagnoses of hydatidiform partial mole, complete mole and multiple pregnancy were ruled out. It was concluded that it was gestational trophoblastic disease. The uterine cavity was evacuated and abundant portions of ovoconformal and molariform tissue were extracted. The pathology report was: arcuate uterus with placental site tumor, chronic endometritis, cervicitis with squamous metaplasia, Nabot's cyst and late proliferative endometrium. CONCLUSION: Since patients with gestational trophoblastic disease usually have a dismal prognosis simple hysterectomy is suggested to reach cure. Because of the aggressiveness of the tumor and resistance to other treatments, rigorous weekly monitoring of HCG quantification is indispensable.

Hospitalizaciones por hiperémesis gravídica durante el 2018-2021 en Chile / Hospitalizations for hyperemesis gravidarum during 2018-2021- in Chile

Introducción: La hiperémesis gravídica (HG) se caracteriza por más de 3 episodios diarios de vómitos persistentes y baja de peso. Frente a un puntaje PUQE mayor a 12 requerirá manejo intrahospitalario. El objetivo de esta investigación es calcular la tasa de egreso hospitalario (TEH) por HG, en el periodo 2018 a 2021 en Chile. Metodología: Estudio observacional, descriptivo. Sobre egresos hospitalarios por HG entre los años 2018-2021 en Chile (n=4.515) según grupo etario y días de estadía, datos del Departamento de Estadística e Información de Salud. Se calculó TEH, No se requirió comité de ética. Resultados: La TEH para el periodo seleccionado fue de 16,93/100.000 habitantes, con una disminución a través de los años de estudio, siendo el menor el año 2020 con 14,11/100.000 habitantes mujeres. El grupo etario con mayor TEH fue el de 20-44 años con 30,8. El promedio de estadía hospitalaria fue de 3,65 días. Discusión: La disminución de hospitalizaciones el año 2020 puede deberse a la pandemia por COVID-19, en la que se reporta una disminución de hospitalizaciones en patologías no respiratorias. Con respecto al grupo etario con mayor TEH, puede deberse a que se trata del periodo fértil de las mujeres, generando más embarazos y casos de HG a diferencia de las edades extremas de este estudio. No hay diferencia significativa en días de estadía hospitalaria según grupo etario. Conclusión: Es importante estudiar y educar sobre esta patología para su prevención y continuar disminuyendo posibles hospitalizaciones y complicaciones por HG.

Introduction: Hyperemesis gravidarum is characterized by more than 3 daily episodes of persistent vomiting and weight loss. Patients with a PUQE score more than 12 points will require intrahospital treatment. The objective of this study is to calculate the Hyperemesis gravidarum hospital discharge rate during the years 2018 to 2021 in Chile. Methodology: It is an observational-descriptive study about Hyperemesis gravidarum hospital discharge rate during the years 2018 to 2021 in Chile (n=4.515) according to age rate and days of hospital stay, the data was taken from Departamento de Estadística e Información de Salud. The Ethics Committee was not needed. Results: The hospital discharge rate during the selected period was 16,93/100.000 habitants, decreasing through the years, being the year 2020 the one with the lower rate 14,11/100.000 women, the age group with the highest rate was 20 - 44 years with 30,8. The average of hospital stay was 3,65 days. Discussion: The decrease in the number of hospitalizations during 2020 may be due to the COVID-19 pandemic in which it was reported a decrease of hospitalization in non respiratory pathologies. According to the age group with the highest rate it may be explain because it is the fertile period of women, causing more number of pregnancy and cases of Hyperemesis gravidarum, unlike the other grupo of ages There is no significant difference in days of hospital stay according to age group Conclusion: It is important to study and educate about this pathology for its prevention and to continue reducing HG hospitalizations and complications.

Encefalopatía de Wernicke como complicación de la hiperemesis gravídica / Wernicke's encephalopathy as complication of hyperemesis gravidarum

RESUMEN Introducción: La hiperemesis gravídica provoca complicaciones neurológicas potencialmente letales como la encefalopatía de Wernicke, enfermedad aguda debida a la deficiencia de vitamina B1 en el cerebro. Objetivo: Presentar un caso clínico inusual de encefalopatía de Wernicke, como complicación de la hiperemesis gravídica. Caso clínico: Paciente de 42 años de edad y gestación de 12,4 semanas que ingresó por hiperemesis gravídica y luego se trasladó a la unidad de cuidados intensivos. Se solicitó valoración por Neurología al referir mareos, visión borrosa e incoordinación de los movimientos. Al examen físico presentó somnolencia, bradipsiquia, desorientación en tiempo y espacio, nistagmo horizontal y rotatorio bilateral, y ataxia del tronco. La resonancia magnética mostró hiperintensidad de señales en el tálamo, alrededor del III ventrículo, en el fórnix, corteza y subcorteza cerebral. Se planteó una encefalopatía de Wernicke secundaria a hiperemesis gravídica. La paciente evolucionó de forma favorable con la administración de vitamina B1 y esteroides. Conclusiones: La asociación entre hiperemesis gravídica y encefalopatía de Wernicke es poco frecuente, pero de consecuencias graves. El diagnóstico y el tratamiento oportuno son fundamentales para la disminución del riesgo de secuelas.

ABSTRACT Introduction: Hyperemesis gravidarum causes potentially lethal neurological complications such as Wernicke's encephalopathy, an acute disease due to vitamin B1 deficiency in the brain. Objective: To present an unusual clinical case of Wernicke encephalopathy, as a complication of hyperemesis gravidarum. Clinical case: 42-year-old patient with a 12.4-week gestation who was admitted for hyperemesis gravidarum and later transferred to the intensive care unit. Neurology assessment was requested when referring to dizziness, blurred vision and incoordination of movements. On physical examination, she presented drowsiness, bradypsychia, disorientation in time and space, bilateral horizontal and rotatory nystagmus, and trunk ataxia. Magnetic resonance imaging showed hyperintensity of signals in the thalamus, around the third ventricle, in the fornix, cortex and cerebral subcortex. Wernicke encephalopathy secondary to hyperemesis gravidarum was considered. The patient evolved favorably with the administration of vitamin B1 and steroids. Conclusions: The association between hyperemesis gravidarum and Wernicke encephalopathy is rare, but with serious consequences. Prompt diagnosis and treatment are essential to reduce the risk of sequelae.

Mielinolisis extrapontina en una paciente embarazada, con hiperémesis e hiponatremia. Reporte de un caso / Extrapontine myelinolysis in a pregnant with hyperemesis and hyponatremia. A case report

Resumen: ANTECEDENTES: La mielinolisis extrapontina forma parte del síndrome de desmielinización osmótica que lesiona los oligodendrocitos y ocasiona la pérdida de mielina en regiones del sistema nervioso central diferentes al puente del tronco encefálico. Se origina por la corrección rápida de sodio en pacientes con hiponatremia y en mujeres embarazadas se asocia con hiperémesis gravídica. CASO CLÍNICO: Paciente indígena, de 32 años, enviada a un hospital universitario de alta complejidad en Bogotá, desde un territorio de la Amazonia colombiana, en el marco de un nuevo modelo de salud, con embarazo de 15 semanas, quien tuvo un episodio convulsivo, afasia y automatismo bucal, con antecedente de hiperémesis gravídica y otro episodio de hiperémesis con hiponatremia un mes antes. Inicialmente se sospechó eclampsia y neuroinfección; se implementó tratamiento para la corrección rápida del sodio y prescripción de anticonvulsivos. La resonancia magnética cerebral fue compatible con mielinolisis extrapontina. Luego de un mes regresó a su territorio de origen para rehabilitación. Tuvo parto domiciliario a las 38.3 semanas y acudió al hospital para el alumbramiento. CONCLUSIONES: La mielinolisis extrapontina debe considerarse en el diagnóstico diferencial entre embarazo con cuadro neurológico agudo y antecedente de hiperémesis e hiponatremia. Es importante integrar, sistemáticamente, hospitales universitarios o de alta complejidad en los territorios rurales para optimizar el diagnóstico y tratamiento de estas pacientes.

Abstract: BACKGROUND: Extrapontine myelinolysis is part of the osmotic demyelination syndrome, being an acute non-inflammatory demyelinating disease caused by hyperosmotic stress that injures oligodendrocytes and causes myelin loss in regions of the central nervous system other than the pons of the brain stem. Primarily caused by a rapid sodium correction in patients with hyponatremia, in pregnant women its most frequent association is with hyperemesis gravidarum. CLINICAL CASE: A 32-year-old indigenous woman was referred to a university hospital of high complexity, in Bogotá, from a territory of the Colombian Amazon, within the framework of a new health care model, with a 15-week pregnancy, who had a convulsive episode, aphasia and oral automatism, and a recent history of hyperemesis gravidarum. Another history of hyperemesis and hyponatremia a month ago. Initially, eclampsia and neuroinfection were suspected, a rapid correction of sodium, anticonvulsant, remission and management in the intensive care unit was performed. MRI was compatible with extrapontin myelinolysis. After a month she returned to the territory of origin for rehabilitation. She had a home delivery at 38.3 weeks and went to the hospital for placental delivery. CONCLUSION: Extrapontin myelinolysis should be considered in the differential diagnosis between pregnancy with acute neurological symptoms conditions and a history of hyperemesis or hyponatremia. In case of a repeated history of acute hyponatremia in pregnant women with hyperemesis, chronicity should be considered. It is recommended to integrate university hospitals to rural territories to optimize the diagnosis and management of this type of cases.

Enfermedades hepáticas y embarazo / Liver diseases and pregnancy

Resumen La prevalencia de las enfermedades hepáticas en el embarazo no es despreciable, ya que estas se presentan en 3%-5% de todas las gestaciones. Entre las múltiples causas se encuentran cambios fisiológicos del embarazo; enfermedad hepática preexistente, siendo las más comunes las enfermedades colestásicas (colangitis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria), hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, hepatitis virales crónicas, cirrosis establecida de cualquier etiología y paciente con historia de trasplante hepático; enfermedad hepática adquirida durante el embarazo, siendo las principales las hepatitis virales, la toxicidad inducida por medicamentos y la hepatolitiasis; hepatopatía relacionada con el embarazo, en la cual se encuentran 5 entidades principales: hiperémesis gravídica, colestasis intrahepática del embarazo, preeclampsia, síndrome HELLP e hígado graso del embarazo. La severidad de estas entidades tiene una amplia gama de presentaciones, desde la paciente que es completamente asintomática, hasta la falla hepática aguda e incluso la muerte. La gravedad del cuadro se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas tanto para la madre como para el feto, lo cual hace que una evaluación rápida, diagnóstico certero y manejo apropiado por un equipo multidisciplinario (incluida obstetricia de alto riesgo, hepatología, gastroenterología y radiología intervencionista), en un servicio que tenga la posibilidad de ofrecer trasplante hepático, sean fundamentales para obtener buenos desenlaces.

Abstract Liver diseases develop in 3% to 5% of all gestations. Among the causes are: 1. Physiological changes of pregnancy. 2. Pre-existing liver diseases and conditions. The most common are cholestatic diseases such as primary biliary cholangitis and primary sclerosing cholangitis. Others include autoimmune hepatitis, Wilson's disease, chronic viral hepatitis, cirrhosis of any etiology and histories of liver transplantation. 3. Liver disease acquired during pregnancy, especially viral hepatitis, drug-induced toxicity and hepatolithiasis. 4. Pregnancy-related liver diseases including hyperemesis gravidarum, intrahepatic cholestasis of pregnancy, preeclampsia, HELLP syndrome and fatty liver of pregnancy. Severity ranges from absence of symptoms to acute liver failure and even death. Severe cases have significant morbidity and mortality for both mother and fetus. These cases require rapid evaluation, accurate diagnosis and appropriate management by a multidisciplinary team including high-risk obstetrics, hepatology, gastroenterology and interventional radiology. Availability of liver transplantation is also important for obtaining good outcomes.

Encefalopatía de Wernicke secundario a hiperémesis gravídica: la importancia del diagnóstico temprano / Wernicke encephalopathy secondary to hyperemesis gravidarum: importance of early diagnosis

RESUMEN Introducción: La hiperémesis gravídica (HG) es una condición frecuente en el embarazo, que puede resultar en complicaciones potencialmente letales como la encefalopatía de Wernicke (EW), síndrome que al ser reconocido y tratado tardíamente puede traducirse en una alta morbi-mortalidad materna y fetal. Objetivo: Describir el primer caso de EW secundario a HG en Colombia y realizar una revisión de la literatura publicada sobre su diagnóstico y tratamiento. Materiales y métodos: Se describe un caso de EW secundario a HG en el que se brindó un manejo interdisciplinario. Se realizó una revisión de la literatura con los términos "encefalopatía de Wernicke", "hiperémesis gravídica" y "embarazo" incluyendo reportes de casos, series de casos, artículos de revisión, investigaciones originales o cartas al editor en inglés, español y francés, en donde se analizaron el método y tiempo del diagnóstico, pauta de tratamiento y estado funcional final. Resultados: Se incluyeron 69 publicaciones y se identificaron 89 casos. En 23 de ellos se presentó pérdida gestacional, sólo en el 12,4% de los casos se reportó el nivel de tiamina, de los cuales en el 90% se encontraba disminuido y de los casos en donde se reportó estado funcional final en el 5,9% la gestante falleció. Conclusión: La EW secundaria a HG es una complicación potencialmente letal. Debe sospecharse ante cualquier alteración neurológica e historia de emesis persistente. El diagnóstico y tratamiento oportuno interdisciplinario son fundamentales para disminuir el riesgo de secuelas que limitan la capacidad funcional con alto impacto en la calidad de vida.

ABSTRACT Introduction: Hyperemesis gravidarum (HG) is a frequent condition in pregnancy, which can result in potentially lethal complications such as Wernicke encephalopathy (WE), a syndrome that can be translated into a high maternal and fetal morbidity and mortality if it is recognized and treated late. Objective: To describe the first case of WE due to HG in Colombia and to review the published literature about its diagnosis and treatment. Materials and methods: We describe a case of WE due to HG with an interdisciplinary approach. A review of the literature was performed with the terms "Wernicke's encephalopathy", "hyperemesis gravidarum" and "pregnancy" including case reports, case series, review articles, original investigations or letters to the editor in English, Spanish and French, where the method and time of the diagnosis, treatment regimen and sequelae were analyzed. Results: Sixty-nine publications were included and 89 cases were identified. In 23 of them had a gestational loss, only in 12.4% of the cases the thiamine level was reported, in which 90% was diminished and in the cases where the final functional status was reported in 5.9% of the pregnant woman died. Conclusion: WE due to HG is a potentially lethal complication. In any neurological disturbance and history of persistent emesis it should be suspected. Timely interdisciplinary diagnosis and treatment are essential to reduce the risk of sequelae that limit functional capacity with a high impact on quality of life.

Encefalopatía de Wernicke en gestante con hiperemesis gravídica grave / Wernicke's encephalopathy associated with gravidarum hypermesis

Resumen ANTECEDENTES: la encefalopatía de Wernicke se origina por el déficit de vitamina B1 y sus características sobresalientes son: triada de confusión, ataxia y oftalmoplejia. Cuando hay déficit de memoria o aprendizaje se denomina síndrome de Wernicke-Korsakoff. CASO CLÍNICO: se comunica el caso de una paciente en su primer embarazo, de 18 semanas de gestación, con varios ingresos al hospital por hiperemesis gravídica; acudió al servicio de Urgencias por un cuadro de pérdida progresiva de fuerza en las extremidades inferiores. A los cinco días del ingreso tuvo empeoramiento del estado general. A la exploración física se identificó nistagmus horizonto-rotatorio, bilateral, espontáneo, tetraparesia flácida de predominio proximal, con arreflexia global de predominio en EEII y pérdida de tono de los esfínteres. La paciente se encontraba confusa, desorientada y repetitiva en su discurso. Se inició tratamiento con tiamina parenteral, por sospecha de polineuropatía metabólica por déficit de tiamina; el nistagmus y el cuadro de confusión disminuyeron. Un mes más tarde se programó para tratamiento intensivo de rehabilitación. La evolución del embarazo trascurrió con normalidad y continuó en tratamiento con tiamina y antieméticos, con estabilidad y control del cuadro. CONCLUSIÓN: la encefalopatía de Wernicke es una padecimiento de frecuencia excepcional, pero de consecuencias muy graves; de ahí la importancia de tenerlo en mente en pacientes embarazadas susceptibles de padecerlo y poner en práctica las medidas de profilaxis adecuada que eviten su aparición y las secuelas.

Abstract BACKGROUND: Wernicke's encephalopathy, caused by vitamin B1 deficiency, is characterised by the triad of confusion, ataxia and ophthalmoplegia. If memory or learning deficits appear simultaneously, it is known as Wernicke-Korsakoff syndrome. CLINICAL CASE: We present the case of a primigravida in her 18th week of pregnancy who had been suffering from hyperemesis gravidarum. She came to the emergency unit because of progressive loss of strength in her lower limbs. Five days after her admission, a deterioration of her general condition was observed. The examination revealed bilateral spontaneous horizontal-rotatory nystagmus, flaccid tetraparesis with proximal predominance, global areflexia predominantly in the lower limbs and loss of sphincters tone. The patient was confused, disoriented and repetitive in her speech. Parenteral vitamin B1 was initiated as a metabolic polineuropathy due to thiamine insufficiency was suspected. As a result the symptoms of nystagmus and confusion subsided. Intensive physical therapy was programmed in a rehabilitation unit 1 month later. Pregnancy developed normally and she continued with thiamine and antiemetic therapy. CONCLUSIONS: Wernicke's encephalopathy is an infrequent pathology, but its consequences may be really serious. This is the reason why it is paramount to take into account this entity in pregnant women liable to develop it and to carry out adequate prophylaxis to prevent its appearance and development of posterior sequels.

Enfermedad de Wernicke Korsakoff en hiperémesis gravídica: presentación de un caso en el Hospital Hipólito Unanue de Lima, Perú, y revisión de la literatura / Wernicke Korsakoff disease in hyperemesis gravidarum: case presentation at the Hospital Hipólito Unanue, Lima, Perú, and review of the literature

Objetivos: la encefalopatía de Wernicke es un desorden severo causado por deficiencia de vitamina B1. Esta enfermedad rara vez diagnosticada, es más prevalente de lo que se reporta, por lo que nuestro objetivo es presentar un caso inusual y hacer una revisión de la literatura.Materiales y métodos: se presenta el caso de una mujer gestante de 29 años de edad, con tiempo de gestación de 12 semanas, que ingresa al servicio de Emergencia del Hospital Macional Hipólito Unanue, hospital de referencia a nivel nacional, ubicado en Lima, Perú, que atiende pacientes de bajo nivel socioeconómico. Como sintomatología presentaba náuseas, vómitos incoercibles, amaurosis nocturna con manifestaciones psicóticas, ataxia y baja ponderal del 12% de peso. Se diagnosticó por bajos niveles séricos de vitamina B1. Para la búsqueda sistemática se utilizaron las palabras clave: Síndrome de Wernicke Korsakoff e Hiperemesis gravídica en bases de datos Pubmed, Scopus, Embase, DOAJ, SciELO, Latindex, Redalyc y Lilacs. Resultados: se encontraron 135 artículos, de los cuales 45 estaban relacionados directamente con el tema, de estos se seleccionaron 6 reportes de caso y 11 revisiones del tema. Conclusiones: la enfermedad de Wernicke Korsakoff asociada a hiperémesis gravídica es de difícil diagnóstico, y necesita manejo rápido y oportuno para conservar la salud de la madre y el feto

Objectives: Wernicke’s encephalopathy is a severe disorder caused by vitamin B1 deficiency. The prevalence of this rarely diagnosed disease is higher than reported. Consequently, our objective is to present an unusual case and conduct a review of the literature. Materials and methods: We present a case of a pregnant woman, 29 years old, who presented at 12 weeks of gestation to the emergency service of the Hospital Nacional Hipólito Unanue, a tertiary referral center in Lima, Peru, that serves patients in the low-income bracket. Symptoms included nausea, uncontrolled vomiting, night blindness with psychotic manifestations and ataxia, and low weight in the 12% range. Diagnosis was based on serum levels of B1 vitamin. A systematic search was conducted using the following key words: Wernicke Korsakoff syndrome and hyperemesis gravidarum in Pubmed, Scopus, Embase, DOAJ, SciELO, Latindex, Redalyc and Lilacs. Results: The search resulted in 135 articles, 45 of which were directly related to the topic. Of those, 6 case reports and 11 review articles were selected. Conclusions: Wernicke-Korsakoff disease associated with hyperemesis gravidarum is relatively difficult to diagnose, and requires prompt and timely management in order to preserve the health of the mother and the fetus

Síndrome de Mallory-Weiss en una embarazada / Mallory-Weiss syndrome in a pregnant

La hemorragia digestiva es una de las principales causas de ingreso hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal, el Síndrome de Mallory Weiss, causa el 5-10 por ciento de estas hemorragias. Se realizó una revisión bibliográfica a partir de la existencia de un caso obstétrico portadora de una hiperémesis gravídica. La paciente ingresa por hematemesis, la endoscopia concluyó un Síndrome de Mallory-Weiss, mantuvo buen estado hemodinámico, el tratamiento fue conservador y dietético. Dicha entidad, se conoce como desgarro esofágico, frecuente en hombres y causa el 5-10 por ciento de los sangramientos digestivos altos, el diagnóstico es endoscópico, con una resolución espontánea entre 24 y 48 h. Deben prevenirse los cuadros eméticos y el alcoholismo. En ocasiones puede tener complicaciones extradigestivas. No se diagnostica con mayor frecuencia pues se difiere en muchos casos el estudio endoscópico.

The digestive hemorrhage is one of the main causes of hospital entrance for illnesses of the gastrointestinal tract, the Syndrome of Mallory Weiss, causes 5-10 percent of these hemorrhages. One carries out a bibliographical revision on the syndrome of Mallory - Weiss starting from the existence of a case obstetric carrier of a hyperemesis pregnancy, being revised this patient's clinical history thoroughly. I develop: The patient enters in the HDCQ Miguel Enríquez for hematemesis, the endoscopy was positive with I diagnose of laceration esofágical for what you/they concluded a Syndrome of Mallory - Weiss, later went you transfer the HDMI 10/October, at every moment it maintained good hemodynamic state and alterations didn't exist in the studies hemoquimicals its treatment it was conservative and dietary, evolving favorably until he/she decided the high one. On this entity, he/she is carried out an outline in the biography of their describers, as well as their definition: I tear esofágical, epidemiology: frequent in men and it causes 5-10 percent of the high digestive bleedings, the etiology he/she has factors that propitiate like vomits, the clinical square characterizes it the hematemesis, the one diagnoses it is endoscopic with a spontaneous resolution between 24 and 48 hours. It should be prevented the emetic squares and to avoid the alcoholism. In occasions he/she can have complications extradigestives. It is not diagnosed with more since frequency it is differed in many cases the endoscopic study.